机器人PET Ivor Lewis 食管癌根治术的应用

举出本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 人造人微创 Ivor Lewis 气管癌消除绝技的广泛应用. 中都国胸心腹腔内科诊疗周报, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

中都国是世上上气管癌感染率最高的地区之一[1]。内科手绝技后是迄今为止治疗气管癌的最合而为一要手段，也是多专修科综合治疗的基础[2]。原是代闭馆手绝技后创伤大，围手绝技后期中都风感染率高，绝技后恢复间隔时间较宽[3]。近几年来，腔镜微创气管癌消除绝技在诊疗迅速得到广泛应用。相比之下于原是代闭馆手绝技后，腔镜气管癌消除绝技在增大手绝技后创伤，减少绝技后痉挛及中都风，缩减就医间隔时间等总体兼具优势[4]。然而腔镜气管癌手绝技后配置相比之下比较简单，专修习曲线或较宽[5]，相比之下对于迄今为止国内广泛应用最多的气管癌两切开外胸内完全一致绝技（Ivor Lewis）这一手绝技后模式而言，腔镜手绝技后的二维视野、斜向刚度械以及合而为一刀能够依赖助手控制镜头等相比之下来说较给静脉内十二指肠气管完全一致及结节淋巴捡拾等配置造成困难[6]。

达芬戈人造人种系统都以为通用型的微创手绝技后种系统，兼具 10～15 倍反转的一维立体绝技野、7 个自由活动度的前支架以及可弗高手绝技后精确度的震颤过滤种系统。2003 年人造人首次被用于气管癌的手绝技后治疗[7]。迄今为止国内外仍全部都是少量的人造人借助于气管癌消除绝技的另据[8-9]。我科自 2015 年 5 年末筹划人造人借助于 Ivor Lewis 绝技，原是说明了手绝技后新近方通则及。

1 档案资料与新近方通则

1.1 诊疗档案资料和分组

回顾性数据分析上海交通大专修医专修院另有瑞金医院胸内科 2015 年 5 年末至 2018 年 4 年末行达芬戈人造人借助于 Ivor Lewis 气管癌消除绝技高血压的诊疗档案资料。归属于规格：（1）所有高血压绝技前大多行十二指肠镜及组织专修体检确诊为气管中都下段恶性；（2）绝技前诊疗仍须审核病灶范围内科手绝技后可完全切除，cT3~4 和/或 N+高血压在高血压及家属知情准许前弗下行新近借助于治疗；（3）所有高血压及家属绝技前大多被告知人造人手绝技后方案不同之处及额度并准许接受手绝技后。排除规格：（1）绝技前体检审核较宽期存在高危手绝技后风险或无通则空腹手绝技后者；（2）既往因十二指肠良恶性肿瘤行十二指肠大部切除绝技及直胸手绝技后史高血压；（3）绝技前体检排除颈部淋巴转移。

根据以上归属于及排除规格，共有 70 实有高血压归属于研究课题，其中都男 54 实有、女 16 实有，平大多年龄（62.0±7.6）岁。中都胸段气管 29 实有，下胸段 41 实有。2 实有 cT3N2 高血压准许并接受新近借助于放化疗后最后审核仍须，降期至 ycT2N0~1，最终接受手绝技后治疗。40 实有高血压采用十二指肠气管胸内完全一致器完全一致绝技，30 实有高血压采用十二指肠气管双层手工完全一致。高血压诊疗档案资料见表 1。

1.2 手绝技后新近方通则

所有手绝技后大多由同一手绝技后制都以组在同一人造人手绝技后配置种系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下收尾。手绝技后由胸部和胸部配置两部分收尾。

胸部配置：高血压给予动脉诱发混和，双腔气管放血双肺通气，取用输尿管截石位，头红头偏高。胸部切开外采用五穿孔通则（布 1a）。凹穿孔下侧 2 cm 放于气腹针，建立人工气腹，保有至 12～15 mm Hg 后放于 12 mm trocar 花钱捕捉到穿孔；30 度镜头凝视下任左、直刚毛前线或肋刃下 2 cm 准确度分别放于 8 mm trocar 都以为 1、3 号机械设备支架配置穿孔，直脊柱中都线或凹穿孔上 1 cm 准确度放于 8 mm trocar 都以为 2 号机械设备支架配置穿孔；任左脊柱中都线或凹穿孔上 1 cm 准确度放于 12 mm trocar 都以为借助于配置穿孔。人造人配置支架自头侧进入经手绝技后床顶端通到，1 号支架通到超声刀，2 号支架通到电子器件电凝钳，3 号支架通到 CADIERE 钳。助手站站在高血压小腿之间借助于手绝技后，经借助于穿孔透过牵拉、钳夹、吸引和配置线或段接合器等配置。胸部配置首先以荷包线或和 Hem-o-lock V 型车架肝脏，挡住小网膜，沿肝十二指肠韧带侧切除小网膜方才贲门直侧，将十二指肠向任直下角弗起，沿肝总动脉、十二指肠任左动脉及脾动脉完整捡拾淋巴，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或采用腔内接合开口外器离断十二指肠任左腹腔。中性十二指肠后顶及十二指肠底，显出脾脏，管控十二指肠短腹腔。沿距十二指肠网膜腹腔刃 2 cm 三处挡住大网膜，向头侧切断十二指肠食道韧带、十二指肠网膜任左腹腔方才已管控十二指肠短腹腔三处则会师，并之后中性至贲门任左侧，挡住两旁膈肌脚，中性气管下段，与直侧静脉融为一体。完全中性十二指肠之后，沿十二指肠小弯侧用接合开口外器制都以圆柱状十二指肠至十二指肠底，圆柱状十二指肠宽度约 4 cm。气管贲门残端与圆柱状十二指肠用缝线或固定。气管下段纱带固定并送入直侧静脉。距屈氏韧带 30 cm 三处花钱空肠穿刺造瘘。

静脉配置：高血压取用任左侧卧位，失去平衡 45 度，任左侧单肺通气。胸部切开外采用六穿孔通则 (布 1b)：直刚毛前线或第 5 肋间放于 12 mm trocar 都以为捕捉到穿孔，建立人工气胸，保有 8 mm Hg，第 3 肋间刚毛前线或、第 7 肋间刚毛后线或及第 8 肋间肩胛线或分别放于 8 mm trocar 都以为 1、2、3 号机械设备支架配置穿孔；第 6、第 8 肋刚毛前线或放于 12 mm trocar 都以借助于配置穿孔。机械设备支架自背侧进入，1 号支架通到电钩或马里兰钳，2 号支架、3 号支架及借助于穿孔通到装置与胸部配置类似。助手站站在高血压腹侧借助于手绝技后。挡住上结节胸膜，捡拾直喉未几脑部道旁淋巴及肝脏。分离并采用接合开口外器切断戈动脉刃。向下中性气管，捡拾隆突下、内侧合而为一支气管道兼及气管道旁淋巴。与胸部贯通，牵拉纱条车架气管，捡拾任左喉未几脑部道旁淋巴，充分中性气管至胸顶。肾脏重建根据完全一致新近方通则的不同分为完全一致器通则和手工完全一致通则。完全一致器完全一致模式（布 2）：距上如意 5 cm 三处以电剪离断近端气管。将第 7 肋间借助于穿孔拓展至 3 cm，放于切开外保护套，取用出发原是地，送绝技中都冰冻组织专修体检切如意原因。气管近端放于完全一致器砥裹座，机械设备支架借助于下花钱荷包撕裂固定砥裹座。上弗圆柱状十二指肠并早先顶挡住，助手从借助于穿孔放于圆柱状完全一致器，从圆柱状十二指肠前顶放于并经后顶引发出，在助手及机械设备支架快速反应下对合完全一致器及砥裹座，行气管近端与十二指肠后顶端侧完全一致，线或段接合开口外器暂停圆柱状十二指肠残端。手工完全一致模式（布 3）：采用人造人借助于气管十二指肠双层手工完全一致。首先在上如意 5 cm 三处采用线或段接合暂停器切断开口外近端气管，移走发原是地。以 3–0 刚毛线或将气管后顶肌层与十二指肠后顶浆肌层连续撕裂，采用电剪将气管残端剪断，同时挡住十二指肠后顶，采用 3–0 薇乔线或将气管后顶粘膜层与十二指肠后顶粘膜层间断撕裂，收尾完全一致口外后顶双层完全一致。采用 3–0 刚毛线或分两层分别连续撕裂十二指肠和气管粘膜层和浆肌层，双层完全一致前顶，完全一致口外以大网膜覆盖。静脉灌入并充分止血后，撤离机械设备支架。静脉放于 28# 静脉引流管一根自借助于穿孔引发出，完全一致口外道旁放于 10# Jackson-Pratt 管自 3 号支架 trocar 穿孔引发出。

1.3 围绝技期捕捉到测试新近方通则

（1） 围绝技期短期诊疗：手绝技后间隔时间、绝技中都出血量、中都转开胸开腹千分之值、绝技后院外及 30 d 内感染率、中都风感染率、绝技后就医间隔时间。绝技后中都风包括完全一致口外瘘、静脉中都风、心腹腔中都风、喉未几脑部损伤、LDL胸以及切开外感染等。（2）专修测试新近方通则：发原是地形状、R0 切除率、总淋巴及胸部、胸部和内侧喉未几脑部道旁淋巴捡拾数、组织专修仍须（采用第8版 UICC-AJCC 气管癌仍须指南[10]）。

2 结果

2.1 围绝技期短期诊疗

70 实有高血压大多顺利收尾人造人借助于 Ivor Lewis 绝技，平大多手绝技后间隔时间（308.7±60.6）min，平大多出血量（190.0±95.1）ml。共有 2 实有高血压胸部手绝技后中都转闭馆（1 实有绝技中都恶性心房颤动；另 1 实有静脉导致粘连）。全组无院外及绝技后 30 d 死亡病实有。24 实有（34.3%）高血压发生绝技后中都风，其中都完全一致口外瘘 6 实有（8.6%），静脉中都风 7 实有（10.0%），喉未几脑部损伤 6 实有（8.6%），LDL胸 1 实有（1.4%），心腹腔中都风 5 实有（7.1%），切开外感染 1 实有（1.4%）。绝技后中都位就医间隔时间 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 专修测试新近方通则

绝技后组织专修弗示 70 实有高血压中都 67 实有（95.7%）为鳞状细胞癌（鳞癌），另外有 2 实有（2.9%）腺体鳞癌，1 实有（1.4%）鳞癌伴有脑部内分泌成分。平大多形状为（3.2±1.5） cm，所有手绝技后大多为 R0 切除。2 实有绝技前接受新近借助于放化疗高血压，其中都 1 实有绝技后组织专修完全缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 实有绝技后组织专修仍须为 ypT2N1。绝技后组织专修 0 期 4 实有，Ⅰ期 15 实有，Ⅱ期 28 实有，Ⅲ期 21 实有及Ⅳ期 2 实有。总淋巴捡拾数为（19.3±8.7）枚，其中都胸部（8.9±6.6）枚，胸部（10.1±5.6）枚，任左喉未几脑部道旁淋巴平大多捡拾（1.5±2.2）枚，直喉未几脑部道旁淋巴平大多捡拾（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 发表意见

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次另据了达芬戈人造人在气管癌手绝技后中都的广泛应用以来，国内外合而为一要筹划了包括气管癌三切开外颈部完全一致绝技（McKeown[11-12]）、经气管裂穿孔气管切除绝技[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种人造人借助于气管癌手绝技后模式，且另据多见前两种绝技式。人造人借助于 Ivor Lewis 绝技因能够透过胸内十二指肠气管完全一致等相比之下比较简单配置，迄今为止筹划较少。经气管裂穿孔气管癌切除绝技配置相比之下容易，但较宽期存在结节淋巴捡拾不全盘等相比之下来说较[17]。而 McKeown 绝技与 Ivor Lewis 绝技相比之下来说，绝技中都喉未几脑部损伤及绝技后完全一致口外瘘感染率很高[18-19]。我科于 2015 年 5 年末起，在熟练收尾腔镜气管癌 Ivor Lewis 绝技基础上筹划达芬戈人造人借助于气管癌 Ivor Lewis 绝技。

胸MRI建立联系气管癌消除绝技广泛应用较早，迄今为止诊疗广泛应用较为开花结果。Noble 等[20]另据了 53 实有全腔镜气管癌 Ivor Lewis 绝技的批判性研究课题，合而为一要绝技后中都风感染率为 24.5%，完全一致口外瘘感染率 9%。我中都心数据显示[21]，29 实有全腔镜气管癌 Ivor Lewis 绝技的病实有中都，中都风感染率为 12.2%，完全一致口外瘘感染率为 3.4%。与全腔镜气管癌 Ivor Lewis 绝技相比之下来说，人造人借助于 Ivor Lewis 绝技尚未广泛筹划，迄今为止仅少量研究课题对两者围绝技期透过了对比。Park 等[22]通报了 62 实有人造人借助于气管癌消除绝技（6 实有 Ivor Lewis 和 56 实有 McKeown）及 43 实有腔镜借助于气管癌消除绝技（8 实有 Ivor Lewis 和 35 实有 McKeown）的对比研究课题，两种手绝技后模式在手绝技后间隔时间，中都风感染率等总体大多无显著差异。

迄今为止关于人造人借助于 Ivor Lewis 绝技胸内完全一致新近方通则有多种，各种完全一致新近方通则的仍存争议。Hodari 等[15]通报了 54 实有采用后顶完全一致器完全一致+前顶手工完全一致模式透过肾脏重建的病实有，平大多手绝技后间隔时间 362 min，完全一致口外瘘感染率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次另据了人造人借助于胸内圆柱状完全一致器完全一致技绝技开发，绝技后合而为一要中都风感染率 24%，完全一致口外瘘感染率为 14%。其制都以组近期另据了 100 实有采用此项技绝技开发收尾的人造人借助于 Ivor Lewis 手绝技后，该项另据是截至迄今为止最大病实有的另据，近期平大多手绝技后间隔时间由 447 min 缩减至 357 min，完全一致口外瘘感染率也增大至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次另据了 16 实有采用双层手工完全一致技绝技开发的人造人借助于 Ivor Lewis 绝技，中都位手绝技后间隔时间 6.1 h，总中都风感染率仅 6.3%，并且无完全一致口外瘘发生。

我科在人造人气管癌手绝技后筹划初期，借鉴腔镜手绝技后胸内完全一致经验[20]，常规采用完全一致器完全一致技绝技开发。在人造人借助于完全一致的更进一步中都能够助手调整完全一致器角度以及掌握牵拉圆柱状十二指肠的方向与有效地，与合而为一刀医生倚靠机械设备支架共同快速反应收尾完全一致器对合，对助手快速反应促请高。此外因机械设备支架遮掩及在狭小的静脉维度内配置，增加了完全一致的难度。在逐步筹划多种人造人胸部手绝技后包括气管癌消除绝技、肺叶切除绝技、肺段切除绝技及比较简单肺袖状切除等手绝技后更进一步中都，我们发原是人造人手绝技后种系统在大脑皮质狭小区域内透过撕裂、夹住及各种精细配置时兼具优势，并积累了大量的经验。我们从第 37 实有 Ivor Lewis 手绝技后开始筹划人造人双层手工完全一致绝技，并不断改进完全一致技绝技开发，采用刚毛线或连续撕裂等技绝技开发，在确保完全一致效果的同时缩减完全一致间隔时间，取用得了满意的效果。

淋巴捡拾与气管癌成功率相一致，是气管癌消除绝技中都另一早先[25]。喉未几脑部道旁淋巴是气管鳞癌最常见的转移区域内[26]。原是代腔镜气管癌消除绝技在捡拾上结节淋巴更进一步中都，斜向刚度械因受狭窄肋间隙等制约活动度有限，增加了配置难度。另外还受到二维手绝技后视野及依赖助手扶镜等制约。人造人种系统的多角度前支架机械设备支架以及过滤震颤等不同之处使得结节淋巴捡拾兼具优势。Park 等[22]筹划的研究课题显示，达芬戈气管癌消除绝技在淋巴捡拾总体相比之下是对于上结节区域内优于原是代静脉镜手绝技后。近期，Chao 等[27]同样另据了与原是代腔镜手绝技后相比之下来说较人造人气管癌消除绝技任左喉未几脑部道旁淋巴捡拾数量更多。上海胸科医院郑裕玲等[28]筹划的一项人造人对比胸MRI建立联系气管癌消除绝技，结果同样显示人造人手绝技后在内侧喉未几脑部道旁淋巴捡拾总体更有优势。我们本次的研究课题结果也显示人造人气管癌 Ivor Lewis 可捡拾充足数量的结节及内侧喉未几脑部道旁淋巴。

本项研究课题另据了人造人借助于 Ivor Lewis 绝技的两种胸内完全一致新近方通则及短期诊疗。研究课题尚存一定的相比之下来说较。第一，本研究课题属于回顾性性质，且入组数量有限，不排除较宽期存在一定的偏倚。第二，由于迄今为止达芬戈人造人手绝技后额度高，本研究课题中都归属于的对象大多为洞察并准许实施人造人手绝技后高血压，也可能造成一定偏倚。此外，因随访间隔时间短，较宽期猎食原因尚未在本研究课题中都另据。我科迄今为止正要透过一项关于人造人借助于 Ivor Lewis 短期诊疗及较宽期猎食率的批判性诊疗研究课题（NCT03140189），则会在有朝一日弗供证据等级很高的诊疗数据。

综上所述，人造人借助于 Ivor Lewis 绝技安全、十分困难并可达到消除的效果，赢取用满意的诊疗。