机器人辅助纵隔手术中国专家共识（2019 版本）

正 文十二指肠是指称从任左任左两侧颊膜间隙及其内器官、形态和结缔的组织的总称。十二指肠是十二指肠内的组织形态性扭曲的统称，分为良性和恶性。良性如十二指肠异位甲状腺、颊腺增生、十二指肠囊肿、成熟性畸胎瘤、脑部源性等，恶性如恶性颊腺瘤、颊膀胱癌、失智症、恶性脑部源性、卵巢、十二指肠内转移瘤等。十二指肠紧致开阔，在形态上，的组织来源不明多样，内外围邻近地区大肾脏及脑部等较关键脾脏，目以前十二指肠的用药规范仍是以矫正为主的综合用药[1-2]。平常免费性矫正之内外颊骨顶上的穿孔、颊骨以内外斧头穿孔、蛤壳式穿孔、半蛤壳式穿孔、以前内一侧穿孔等，其颊骨或颊壁值得注意性受破坏，外伤大，并发症多，曝露劣，转换十分困难，矫正一段时间较低约，心法后咳嗽明显，围矫正期并发症较多[3-5]。自 20 世纪以来，电视颊腔镜技心法转变短时间，因其在矫正矫正率和病理缺点与免费矫正相近只能，外伤来得小，失血幅度来得不算，并发症存活率来得较低，目以前在病理广泛推广应用[6-7]。然而，十二指肠内转换紧致开阔，颊腔镜立体感知感觉到劣，颊腔镜主要用途较较低约，或许浮现腿部震颤，难以浮现判断确实产生副破损，且以内外周围能够到达，矫正难度大，对矫正中医师的技心法承诺较低[8]。达·芬奇机壳之外外观设计矫正因其尽或许纳供来得加精细、牢固、透气的矫正转换，尽或许来得加PET、确保、下决心地顺利完成矫正用药，近来逐渐在病理推广应以用[9-10]。我国 2006 年导入达·芬奇机壳矫正的系统并在病理应以用以来，国内一些公立医院出乎意料组织起来了机壳之外外观设计颊内外科矫正[11]。随着机壳安装基本单位减小，机壳之外外观设计十二指肠矫正不须逐渐增多，牢固可散播的矫正技心法方法有成为目以前探求要点。1 证明与方法有我们检索了 PubMed、Web of science 数据库以及中的国知网出版物全文数据库等近 20 年的无关史料和深入研究资料，结合国际现讫病理指称南，旨在为目以前准备或将要组织起来机壳之外外观设计十二指肠矫正的同道纳供指称导和详见。本深思熟虑撰写修订历经 8 个月，分别以“涉及覆盖范围及检索资料分析。分摊各技心法人员负责无关以下内容的撰写和分析，以下内容汇总、讨论和排版，以下内容审校、修改和分析，再次全文通读审修及刊印”等为主题，召开大会执笔技心法人员讨论会 6 次，召开大会中的国中医师协会医学机壳中医师分会颊内外科专业委员会筹备组主要技心法人员讨论会 2 次，创设机壳之外外观设计十二指肠矫顶上的国技心法人员深思熟虑网易群等多种形式来进讫反复讨论、修订并事与愿违刊印形成《机壳之外外观设计十二指肠矫顶上的国技心法人员深思熟虑（2019 版）》。本深思熟虑应用的录用其中心之内外 4 类。Ⅰ 类：基于无缺陷病理深入研究病理试验结果，强烈录用，证明肯定，牵头一致同意；ⅡA 类：基于有缺陷的病理深入研究病理试验结果，强烈录用，有较佳证明，牵头已确定深思熟虑；ⅡB 类：基于有缺陷的病理深入研究病理试验结果，中的度录用，牵头基本同意，基本促成深思熟虑；Ⅲ 类：基于捕捉到性深入研究结果，或许因精确的深入研究证明浮现而扭曲，牵头纳出无关纳议，但存在一定争执。2 矫正机壳的在形态上及在十二指肠矫顶上的的应以用进展2000 年美国 FDA 首肯达·芬奇机壳矫正的系统应以用于病理，2001 年 Yoshino 等[12]率先以另据应用达·芬奇机壳出乎意料拟定颊内外科十二指肠矫正心法。随后相继浮现颊腺瘤、后十二指肠等出乎意料应用达·芬奇机壳拟定矫正的另据[13-15]。2009 年罗清泉等[16]顺利完成中的国内地首例机壳之外外观设计以前十二指肠矫正心法，随后逐渐在病理上得到应以用，并取得良好病理缺点[17-18]。达·芬奇机壳矫正的系统由内外科医生终端、床旁机械后背的系统和光学的系统组成。主刀中医师数坐于操纵平台以前，通过目视光学的系统模拟人两只双眼，得到很强过场的三维立体图像，可明晰、值得注意推断各个周围的感知和深度。中医师通过终端控制腕机壳后背，来得改以前、后、从任左、任左、旋以前、旋后和环转 540 度等多个自由度，顺利完成牵拉、转动、夹闭、切下、打结等转换，并通过颤动PSI和动作定标的系统过滤短时间的颤动，从而来得精细顺利完成矫正，纳较低矫正转换牢固性、精确性和精确度。３ 十二指肠矫正适应以证机壳之外外观设计十二指肠矫正心法适应以证比如说平常颊腔镜矫正，主要为：十二指肠诊断一致，心法以前无关检查未能纳示大肾脏、口部、输尿管、心包、脾的组织明显骚扰；既往无脾结核、颊膜炎或者矫正哮喘；心法以前无关检查未能纳示颊膜内外层、细菌感染；心法以前检查未能纳示椎管内骚扰或者生较低约；无严较重内外科手心法系统精神上、凝血系统精神上，尽或许耐受单脾透气；颊腺瘤合并较门诊遗传性病征经兼理实神经内科用药后症状控制牢固等[15， 19-20]。对于很强丰富PET十二指肠矫正实战经验的不须，可尝试组织起来较少十二指肠矫正矫正。纳议：（1）机壳之外外观设计十二指肠矫正心法适应以证比如说平常颊腔镜矫正（录用其中心：Ⅰ 类）。（2）如果条件允许，应以将机壳之外外观设计矫正作为十二指肠矫正的首选方式也（录用其中心：ⅡB 类）。（3）机壳矫正之外外观设计的系统因其良好眼界和轻巧的双脚，能合理还原或相近平常矫正方式也，拓宽了其矫正的适应以证，的较小以及颊膜有无细菌感染早已不再是矫正的意味著禁忌证，对于半径≤5 cm，外周值得注意，优选机壳矫正；对于半径>5 cm，且有邻近地区脾的组织、心包好在，须要根据不须实战经验深思熟虑选项；对于半径一致，或者骚扰无名腹膜、上腔腹膜，须或许会选项（录用其中心：ⅡB 类）。4 矫正入中华路4.1 以前上十二指肠机壳以前上十二指肠矫正矫正入中华路选项与平常颊腔镜矫正相近，根据主体腿部任左边，可选项经任左颊、从任左颊或者剑突下径中华路顺利完成。以前上十二指肠最典型为颊腺瘤，须讫之内外颊腺在内的以前上十二指肠扩大矫正心法，当病征合并较门诊遗传性时，还须讫以前十二指肠脂肪酸看守心法。在机壳应以用于以前上十二指肠矫正初期，多有别于经从任左面颊腔颊腺瘤矫正心法[21]。随后多家中的心根据任左边选项不同的矫正入中华路，规范上取得较佳的缺点[22-23]。若主体腿部靠任左颊，选项经从任左面颊腔入中华路，可或许会主脊柱弓和脑部的遮掩，及颊腺周围紧致加大，从任左面脾脏脑部和上腔腹膜难以辨别，颊腺肾脏和颊腺任左上亦然来得不易显露出妥善不远处理[24]。从任左面入中华路来得符合任左手转换平常者，拉较低约学习曲新线[25]，减小矫正的精确度和捷径性。经从任左颊入中华路可来得清楚地推断从任左面脾脏脑部，来得好地看守从任左面心以前区及心脾脏角的脂肪酸垫及主脊柱窗下脂肪酸的组织，但是从任左面颊腔由于脑部和主脊柱弓原因，颊骨后间隙小，且无上腔腹膜等鉴定标志，妥善不远处理颊腺肾脏相较十分困难，之外是惯用任左手者转换欠便利[26]。这一矫正径中华路在各中的心另据中的应用较不算，常常应以用于偏向从任左或合并有从任左颊腔内其它病变须同时妥善不远处理时，或者既往有任左颊营养不良或矫正通史预估从任左面颊腔致密细菌感染者。个别基本单位另据经一侧颊部入中华路用药颊腺瘤合并较门诊遗传性，可来得下决心看守一侧以前十二指肠脂肪酸，亦有另据推断一侧入中华路与单侧入中华路相似，但矫正一段时间来得较低约[27]。经剑突下颊骨后入中华路，尽或许明晰曝露一侧脾脏脑部、一侧心包以前脂肪酸、无名腹膜、从任左面脾脊柱、一侧颊腺上亦然以及主脊柱及头颈以内外支，能最大持续性看守以前十二指肠脂肪酸的组织，下降副破损，缓解遗传性，而不减小并发症存活率，确保合理[28-29]。另内外，剑突下入中华路保持一致颊廓的值得注意性与牢固性，剑突内外围无骨性形态，便于去掉断定地，不经过肋间转换，或许会了破损肋间脑部，心法后咳嗽减轻，并发症下降，恢复快，住院一段时间较短，穿孔美观。但该入中华路再加颊骨下角较小、脑部系统耐受情况以及不须既往平常颊腔镜下PET矫正实战经验，通常常 Docking 一段时间较经颊入中华路一段时间较低约[30-31]。纳议：（1）机壳以前上十二指肠矫正心法入中华路须要详见本身任左边以及不须实战经验，经任左颊入中华路目以前仍为以前上十二指肠矫正心法首选，尤其颊腺瘤偏任左者，相较于平常颊腔镜矫正，机壳来得具转换占优，可以获取来得下决心的以前十二指肠脂肪酸看守结果（录用其中心：Ⅱ A 类）。（2）经剑突下颊骨后入中华路尽或许明晰曝露以前十二指肠的组织形态，目以前主要应以用于既往有颊部矫正通史，合并较门诊遗传性须要讫以前十二指肠脂肪酸看守心法病征，另内外须要不须有平常颊腔镜剑突下矫正实战经验（录用其中心：Ⅲ类）。无论何种矫正入中华路，确保心法中的外周值得注意及矫正下决心是关键（录用其中心：Ⅱ A 类）。4.2 中的后十二指肠及颊上部机壳之外外观设计中的后十二指肠及颊上部矫正入中华路与平常颊腔镜矫正入中华路相似，规范上选项相应以主体所在侧经颊入中华路。但机壳的系统通过三维较低清眼界，轻巧的内腿部主要用途应用以及震颤过滤系统，可以确实、值得注意显露出和矫顶上的后十二指肠[32-35]。纳议：机壳中的后十二指肠矫正及颊上部入中华路同平常颊腔镜矫正入中华路相似，优先以选项相应以侧经颊入中华路（录用其中心：Ⅱ A 类）。5 矫正机壳之外外观设计十二指肠矫正心法的方式也和矫正与平常颊腔镜矫正相似。须要根据较小以及与内外围形态关系选项不同和呼吸方式也。组织起来之初，规范上选项浑身+双腔口部呼吸，或许会脾透气对眼界抑制以及便于必要性时中的转开颊矫正转换[36-37]。随后多家中的心有别于浑身+单腔口部呼吸+人工气颊，必要性时减小封堵器来进讫单脾透气，来得有利于矫正周围眼界显露出及心法中的脾维护，增加围矫正期并发症存活率；但仍有以内外较少，骚扰邻近地区形态之外是脾的组织，有别于双腔口部呼吸，必要性时可应用腔内直新线挤压切下器讫以内外脾矫正或肾脏矫正[38-39]。另内外，目以前来得有几家基本单位另据非口部呼吸（脑部阻滞协同局部+自主新陈代谢、喉罩透气）只能来进讫矫正，对于预估矫正一段时间较短，外伤小的病征取得一定缺点[40-42]。纳议：机壳之外外观设计十二指肠矫正心法的方式也和平常颊腔镜矫正相似，浑身+单腔口部呼吸（必要性时口部封堵）+人工气颊，或者双腔口部呼吸规范上可有别于（录用其中心：Ⅱ A 类）。人工气颊有有利于十二指肠矫正周围形态显露出（录用其中心：Ⅱ A类）。6 矫正及 Trocar 任左边机壳十二指肠矫正根据不同入中华路有别于不同矫正。对于以前上十二指肠经任左颊入中华路，选项从任左面颊部加较低 30 度，从任左面双脚屈曲抱枕；经从任左颊入中华路，选项从任左面颊部加较低 30 度，从任左面双脚屈曲抱枕；经剑突下入中华路选项颊部加较低平卧位或截石位。对于中的后十二指肠，选项侧卧位或侧俯卧位，后者来使较重力来得好曝露，或许会触碰脾脏，并获取明晰的眼界。对于颊上部，有别于 90 度侧卧、头较低脚较低位，便于确实曝露颊上部形态，或许会破损内外围肾脏、脑部。Trocar 任左边除了具体腿部内外，主要根据不须实战经验及参与者偏好，各家基本单位另据各有在形态上[43-44]。机壳十二指肠矫正心法一般须要 4 盖，分别为 3 个机壳后背盖和 1 个之外外观设计盖，以内外基本单位不须要之外外观设计盖[45]。其穿孔外观设计在确实选择矫正捷径性、精确度、PET性、软组织矫正下决心性等以前纳下，基本规范为：二者彼此之间抑制、全面覆盖，同时须要同样 Trocar 盖间的半径不算于 5～8 cm，机壳后背中的轴新线-闪光灯戳卡-靶器官 “三点一新线”的规范，以及“机壳后背内外展上纳”的规范，确实发挥机壳后背的适应性，或许会机壳后背两者彼此之间抑制[46-47]。6.1 以前上十二指肠 Trocar 任左边6.1.1 经颊入中华路经从任左面或者从任左面颊腔入中华路时，一般设为 3 个机壳后背加 1 个之外外观设计盖的来进行，来得有利于顺利完成其会以及颊腺腹膜的妥善不远处理。捕捉到盖位于鞘以前新线第 5 肋间，机壳后背盖分别设为于鞘以前新线第 3 肋间和脊椎中的新线第 5 肋间，而之外外观设计盖则可设为于鞘中的新线第 5 肋间，即“5-5-3-5”外观设计方法有[48]。若较少者，可将镜盖和 1 号后背盖向下方向移动一个肋间；若女性病征，可在下缘切开皮肤后潜讫至第 5 肋间进颊，以内外须要加较低约外科器顺利完成。也有以内外学者[49-50]有别于“6-3-5 ”或者 “6-3-6”外观设计方法有，将要捕捉到镜盖设为于鞘后新线第 6 肋间，而两个主要用途后背盖分别放置鞘以前新线第 3 肋间及鞘以前新线第 5 或者第 6 肋间。而经从任左面颊腔入中华路，因脑部、主脊柱弓抑制，可将盖位向内外方向移动不算许。镜盖或者之外外观设计盖 Trocar接 CO2，患侧颊膜腔创设人工气颊，便于确实萎陷脾脏、曝露脾脏脑部、颊腺腹膜、无名腹膜等较关键形态，有利于矫正转换。6.1.2 经剑突入中华路剑突下入中华路常常有别于三盖法，即剑突下较低约有约 3 cm 穿孔为镜盖，而机壳后背盖分别设为于从任左从任左面脊椎中的新线、肋骨下缘，必要性时选项下方鞘中的新线第 6 肋间为之外外观设计转换盖。镜盖 Trocar 接 CO2，创设人工气颊，便于变小颊骨后间隙，确实显露出创面的组织形态。剑突下穿孔任左边相较固定，镜盖和两个机壳后背盖组成菱形，其尖端指称向以前十二指肠颊腺及脂肪酸的组织纵讫体表投影，当剑突下角≥ 90度时，两后背彼此之间半径不算于 7 cm，可以合理地或许会机壳后背在转换过程中的再次发生两者彼此之间抑制，来得有利于转换。转换时可先以讫剑突下穿孔，矫正剑突，钝性转化以内外颊骨后间隙后放置机壳后背，能合理拉较低约 Docking 一段时间，下降外科破损脑部等较关键脾脏的风险[51-52]。6.2 中的后十二指肠 Trocar 任左边中的后十二指肠盖位外观设计除任左边内外，来得侧较重于不须实战经验及参与者偏好，各基本单位另据不一。有基本单位应用盖位设为为“3-4-6-9”法，即鞘后新线第 6 肋间为镜盖，鞘以前新线第 3 和第 9 肋间为机壳后背盖，必要性时鞘中的新线第 4 肋间设为之外外观设计盖[53]。也有以内外基本单位有别于“6-4-7”盖位矫正后上十二指肠，即鞘后新线第 6肋间为镜盖，鞘后新三线脊椎新线第 7 肋间，以及鞘以前新三线脊椎中的新线第 4 肋间为后背盖，必要性时鞘中的新线第 5或 6 肋间做之外外观设计转换盖[54]。也有以内外基本单位有别于“5-3-8”盖位矫正后下十二指肠，即鞘以前新线第 5 肋间为镜盖，鞘中的新线第 3 肋间、鞘后新三线脊椎新线第 8 肋间为后背盖，必要性时鞘中的新线第 6或第 7肋间为之外外观设计盖[33]。当然盖位外观设计是为转换的便利兼理，若颊膜腔紧致较少，在坚持全面覆盖、二者彼此之间抑制的规范基础上，可根据任左边、较小合理扭曲颊壁盖位。6.3 颊上部 Trocar 任左边颊上部紧致开阔，鉴定在形态上，不易骚扰颊壁、脊椎下肾脏、交感脑部干及后背丛脑部，矫正难度大，因此矫正盖位外观设计须要顺利完成确实推断颊上部，有别于平常“3-6-9”盖位外观设计，眼界能够完全显露出颊顶，主要用途后背彼此之间难以两者彼此之间抑制。目以前常常有别于 “6-7-8”外观设计方法有，即第 7 或 8 肋间脊椎中的新线为镜盖，鞘后新线和鞘以前新线第 6 或 7 或 8 肋间为机壳后背盖，之外外观设计盖于鞘以前新线第 4 或 5 肋间[44，55]。纳议：（1）病征和 Trocar 合理设为是矫正能否出乎意料拟定的较关键受到影响原因。机壳之外外观设计十二指肠矫正有别于三后背法确保可讫（录用其中心：Ⅰ类）。（2）Trocar 任左边主要根据具置与较小，不须实战经验及参与者偏好，才对矫正捷径性、精确度、PET性、软组织矫正下决心性等以前纳下，坚持二者彼此之间抑制、全面覆盖的基本规范（录用其中心：Ⅱ A 类）。其中的讫以前上十二指肠矫正心法常常有别于“5-5-3-5”盖位，而颊上部常常有别于平常 “6-7-8”盖位（录用其中心：Ⅱ B 类）。7 机壳后背矫正的系统连接（Docking）流程的提高效率Meta 分析推断机壳之外外观设计十二指肠矫正心法相较于平常颊腔镜矫正有相似的精确度和合理性，并不减小心法中的、心法后并发症，而矫正一段时间方面较颊腔镜矫正较低约，选择或许与组织起来之初 Docking 一段时间以及矫正转换不够流畅有关。但目以前国内内外越来越多的史料另据机壳之外外观设计矫正一段时间准备逐渐拉较低约[56-57]。当选项单腔口部呼吸时，须要先以创设人工气颊，在内镜驱使下逐个就近机壳后背，尽或许合理或许会副破损。在经剑突下转换过程中的，因剑突后背向脑部，须要躲避后方心包，创设颊骨后隧道。可选项先以取剑突下较低约有约 3 cm 穿孔并矫正剑突，钝性转化形成颊骨后隧道，在内镜驱使下就近两侧后背盖 Trocar 顺利完成 Docking，或许会刺破脾脏肌、脑部、肝脏、脾脏等。纳议：Docking 流程的提高效率须要心法以前确实评估，选项合理的和入中华路（录用其中心：Ⅰ类）。经剑突下入中华路可选项先以创设颊骨后隧道，内镜驱使下就近两侧后背盖 Trocar（录用其中心：Ⅱ B类）。8 脾脏脑部维护脾脏脑部破损后浮现脾脏肌上抬，腹式新陈代谢减弱或消退，严较重者可受到影响新陈代谢、顽固性呃逆，之外是合并较门诊遗传性者会加较重新陈代谢十分困难情况，严较重危及灵魂，因此心法中的须要合理防止脾脏脑部破损。无关史料另据纳示讫以前十二指肠矫正时，再次发生下方脾脏脑部破损的几率是 7%[58]。下降脾脏脑部破损，首先以要确实应用好能幅度主要用途，很好应用冷刀冷剪或钝性转化，若应用电凝或电切时空出足够的半径，防止热力破损，另内外工作后主要用途也不能立即单独刺破脑部，防止残余氧气破损。经任左颊入中华路，从任左面脾脏脑部一般沿腔腹膜讫走，较不算变异，可明晰推断，但遮住从任左面脾脏脑部较十分困难，大多学者在从任左面颊廓内脊柱和脊椎下脊柱的交界不远处显露出脾脏脑部并沿此向下辨别。经从任左颊入中华路，从任左面脾脏脑部虽变异较多，但内镜下不一定尽或许一致推断，来得不易破损，而从从任左面看从任左面脾脏脑部，不一定须要开启从任左面十二指肠颊膜方可明晰推断，看守以前十二指肠脂肪酸便是腔腹膜，或许会伤及从任左面脾脏脑部。也有不算许基本单位另据，经一侧入中华路可明晰推断一侧脾脏脑部，或许会破损[59]。当骚扰下方脾脏脑部时，可矫正受骚扰侧脾脏脑部；当骚扰一侧脾脏脑部时，尽或许保留受到影响相较较不算的下方脾脏脑部[60]。机壳以前十二指肠矫正心法时尽或许全面、明晰值得注意推断脾脏脑部，合理增加脾脏脑部破损[61]。纳议：确实曝露一侧脾脏脑部，下降脾脏脑部破损，对于心法后恢复之外是合并较门诊遗传性病征之外较关键（录用其中心：Ⅰ类）。机壳以前十二指肠矫正心法能明晰推断脾脏脑部，合理下降脾脏脑部破损（录用其中心：Ⅱ A 类）。9 微幅度元素肾脏和颊腺肾脏妥善不远处理十二指肠微幅度元素肾脏及颊腺肾脏的其会和妥善不远处理是来得十分困难和危险的，难以致使破损造成了大并发症并严较重受到影响矫正眼界。机壳眼界下难以曝露无名腹膜、颊廓内腹膜折向上腔腹膜不远处，然后沿任左无名腹膜向从任左无名腹膜操作者来进讫鉴定其会，沿途可见多支折向从任左无名腹膜的微幅度元素支肾脏或颊腺腹膜，可以钛夹或人工流产夹双较重人工流产后凝断或超声刀离断，也可应用机壳双亦然电凝妥善不远处理后离断，对于较粗的肾脏，也可选项应用直新线挤压切下器钉合离断[62-63]。纳议：微幅度元素支肾脏或颊腺腹膜可有多支折向从任左无名腹膜，须要确实其会显露出后根据肾脏较小选项适合离断方式也（录用其中心：Ⅱ A 类）。10 颊腺双上亦然矫正颊骨后间隙开阔，颊腺上界最为明显，不一定眼界不佳，给妥善不远处理造就十分困难，而矫正机壳能合理改善眼界，确实曝露颊腺上界任左边。必要性时可选项性离断颊廓内腹膜，确实曝露颈茎叶甲状腺下亦然和颊腺上亦然，并由颈部向无名腹膜上方矫正颈部、颊腺上亦然及内外围脂肪酸的组织，此时可明晰显露出头后背干、从任左颈总脊柱和口部。机壳很强腿部系统的单双亦然电凝结合能来得便利矫正颊腺双上亦然[64-65]。纳议：机壳很强良好的眼界和轻巧的腿部系统，可捷径和确保地妥善不远处理颊腺双上亦然（录用其中心：Ⅰ类）。11 以前十二指肠脂肪酸看守对于颊腺瘤合并较门诊遗传性病征，是否下决心看守以前十二指肠脂肪酸是受到影响心法后缺点的较关键原因。从任左无名腹膜后方、对侧心脾脏角脂肪酸中的亦有较低的异位颊腺存活率。而平常颊腔镜施讫颊腺瘤矫正扩大脂肪酸看守来得十分困难，之外是对侧脾门、心脾脏角、颈茎叶、无名腹膜后方等腿部[66-68]。但是矫正机壳却可以很好地顺利完成以前十二指肠脂肪酸看守，之内外上述来得十分困难的腿部[69]。纳议：下决心看守以前十二指肠脂肪酸对于改善颊腺瘤合并较门诊遗传性病征的预后很强较关键意义，而矫正机壳很强良好的眼界和轻巧的腿部系统，尽或许下决心看守以前十二指肠脂肪酸（录用其中心：Ⅱ A 类）。12 颊上部矫正颊上部紧致开阔，鉴定在形态上，一旦再次发生难以骚扰颊壁，累及头后背干、脊椎下肾脏、交感脑部干及后背丛脑部，给矫正矫正造就相当大的难度。既往讫该类矫正，不一定须要当权后内一侧穿孔或 L 形穿孔、蛤壳式或半蛤壳式穿孔须向以前上方斜讫延伸至颊锁肌肉，翻起脊椎骨。这类平常矫正致使脊椎带肌肉广泛破坏，破损大。而颊腔镜由于二维眼界基本上，矫正风险较少，有或许破损肾脏或脑部。机壳矫正尽或许确实曝露肾脏脑部，有有利于最大持续性其会矫正，或许会副破损引发不必要性的并发症[70-71]。纳议：颊上部不易骚扰内外围较关键脾脏形态，矫正难度大。平常开颊矫正外伤大，颊腔镜矫正二维眼界基本上难以产生副破损，而机壳矫正尽或许合理达到PET矫正，同时下降副破损和并发症（录用其中心：Ⅱ A 类）。13 十二指肠巨大矫正十二指肠紧致任左边相较固定，对于半径≥ 5 cm 和（或）有内外侵的十二指肠，活动紧致开阔。平常开颊矫正心法野曝露劣，内外围的组织形态推断不清，难以产生副破损；颊腔镜矫正因眼界二维直角的基本上性和主要用途适应性不足，转换欠精细，不易破损内外围肾脏、脑部，矫正十分困难，精确度劣。而机壳之外外观设计矫正可在开阔紧致内来进讫精巧转换，甚至可以同时顺利完成脾新月形矫正、心包以内外矫正、无名腹膜矫正或成形等，最大持续性地值得注意矫正[72-73]。纳议：十二指肠紧致固定狭窄，十二指肠巨大矫正难度大，而机壳矫正尽或许最大持续性地值得注意矫正，是该类矫正令人满意选项方式也之一（录用其中心：Ⅱ A 类）。14 后十二指肠脑部源性后十二指肠脑部源由于转换紧致开阔，平常开颊矫正眼界劣，曝露十分困难，颊腔镜矫正主要用途精细性劣，鉴定十分困难，矫正难度大，精确度不好。之外瘤体较少，与内外围的组织细菌感染转化十分困难时，对其供养肾脏鉴定难度大，转换不当难以再次发生肾脏断端回缩入椎管，须要中的转开颊或产生并发症或脊椎破损；邻近地区较关键脑部或有较关键脑部是从的，椎间盖开阔，矫正转换十分困难，难以产生脑部副破损。而机壳矫正尽或许来得轻巧精细地顺利完成矫正、肾脏离断以及脑部维护系统[74-76]。纳议：微幅度元素肾脏离断和脑部系统维护是后十二指肠脑部源性矫正的技心法难点，对邻近地区较关键脑部或有较关键脑部是从的，机壳之外外观设计矫正确保合理，尽或许下降副破损，是该类矫正令人满意选项方式也之一（录用其中心：Ⅱ A 类）。15 恶性颊腺支口部看守恶性颊腺存在支口部转移，且与预后密切无关[77-78]。而支口部转移与其的组织学恶性持续性及 T分段无关，颊膀胱癌和脑部荷尔蒙转移率较低，颊腺瘤虽然支口部转移率较较低，但 T 分段越短，支口部转移率越短[79-80]。恶性颊腺讫支口部看守有助于心法后精确分段及预见病征的预后。国际颊腺协作的组织（International Thymic Malignancies Interest Group，IT-MIG）录用心法中的应以看守所有疑似转移的支口部[81]。对于Ⅰ和Ⅱ期颊腺瘤，看守附近的支口部和以前十二指肠支口部；对于Ⅲ期颊腺瘤，减小对颊腔深部支口部来进讫的有系统采样；对于颊膀胱癌或者脑部荷尔蒙，扩大至脊椎上、下颈部支口部的有系统采样[82]。PET矫正的支口部看守策略与免费矫正一致，早期病征的学被认为与免费矫正一致[83]，而机壳矫正因其自身独特优点，尽或许来得明晰和值得注意地看守支口部，但仍须来得多病理深入研究证明支持。纳议：恶性颊腺讫支口部看守有助于心法后精确分段及预见病征的预后（录用其中心：Ⅰ类）。机壳矫正尽或许来得明晰和值得注意地看守支口部（录用其中心：Ⅱ B 类）。16 心法中的非方案事件真相16.1 颊腔细菌感染心法以前确实评估，详细了解既往颊膜炎哮喘，颊腔矫正通史，心法以前颊部 CT 是否纳示颊膜明显内外层细菌感染，以及有无其他或许造成了颊膜腔严较重细菌感染的原因。心法中的首先以置入内镜捕捉到，若存在严较重致密细菌感染，可分别于镜盖内外围钝性转化，其会出机壳后背内外围开阔紧致并就近，在机壳下顺利完成细菌感染松解。16.2 心法中的并发症十二指肠矫正并发症腿部多见微幅度元素肾脏支、颊腺腹膜、无名腹膜、颊廓内动腹膜。不须应以熟悉鉴定层次、心法中的确实明晰曝露眼界、谨慎转换，必要性时有别于双亦然电凝、钛夹或人工流产夹夹闭、超声刀离断，必要性时镜下切下；无名腹膜破损，必要性时可挤压离断；上腔腹膜等大肾脏并发症，若内镜下止血十分困难，应以正直中的转开颊或颊骨斧头。16.3 心法中的内外科手心法系统精神上心法以前确实了解内外科手心法系统情况，之内外医生的矫正团队应以做好全面评估和应以急预案。心法中的或许会机壳后背单独牵拉、压抑，之外是经剑突下矫正心法。心法中的若浮现内外科手心法系统精神上且经兼理实妥善不远处理后新陈代谢及循环系统仍旧不牢固时，应以正直停止矫正或中的转。纳议：机壳矫正不会减小心法中的非方案事件真相的存活率（录用其中心：Ⅰ类）。机壳之外外观设计十二指肠矫正心法中的非方案事件真相会随着转换熟练持续性下降，不须应以该确实准备、谨慎转换，严格遵循确保、无瘤、PET规范，或许会心法中的非方案事件真相再次发生，若再次发生后应以正直正确妥善不远处理（录用其中心：Ⅱ A 类）。17 心法后并发症及妥善不远处理机壳之外外观设计十二指肠心法后并发症与平常颊腔镜矫正相似，以较门诊遗传性危象最多见，其次是腹腔并发症。因矫正方式也、入中华路、以前十二指肠脂肪酸看守覆盖范围等原因的劣异，各中的心心法后并发症存活率不尽相近。典型并发症的妥善不远处理如下。17.1 遗传性危象颊腺瘤合并较门诊遗传性病征心法后最典型的并发症为遗传性危象。然而因其危象再次发生原因复杂，如平均年龄、矫正时机、心法以前口服词语用幅度、心法以前 AChR-Ab 滴度、颊腺瘤 Osserman 检查和等，心法以前很难精确判断，心法后遗传性危象存活率大致达 5%～33%，而机壳矫正后，因局部外伤小，以前十二指肠脂肪酸看守下决心，心法后浮现危象存活率较平常颊腔镜较低。遗传性危象较重在防止，心法以前来得改好最适的胆碱酯酶口服血糖，对于症状较较重、心法后或许再次发生危象的浑身型遗传性病征，心法后合理延迟拔管或无创新陈代谢机之外外观设计新陈代谢支持，必要性时之外外观设计激素或IgA负面影响，同时下降咳嗽、睡眠、感染等原因受到影响。若危象再次发生后应以在保持一致新陈代谢、循环牢固只能，逐渐来得改防胆碱酯酶口服血糖，牢固脱新陈代谢机，或许会反复呼吸加较重破损[46， 84-85]。17.2 腹腔并发症十二指肠心法后腹腔典型并发症之内外脾炎、脾不张、颊腔皮肤癌、新陈代谢系统不全或新陈代谢系统衰竭须要再次口部呼吸、新陈代谢机之外外观设计透气等。机壳之外外观设计十二指肠心法后以内外未能放置颊腔隔水管或隔水管任左边较低，一侧下颊腔可浮现不算许颊腔皮肤癌或液化脂肪酸，若不即时隔水或转化，难以浮现局部内外压性不张、脾炎等，应以早期妥善不远处理，同时纳议心法后早期下床活动，有意咳嗽排痰，雾化吸入，防止脾炎的再次发生，若浮现脾炎表现，即时留置痰培养并根据口服敏感试验合理合理应用防菌口服。17.3 脾水肿十二指肠巨大压抑脾的组织难以产生脾不张、脾萎陷，脾纤维化和淋巴转回精神上，腹膜压抑等，心法后解除压抑后脾急速复张、回工夫幅度减小，可诱发急性脾水肿。机壳之外外观设计十二指肠心法后仍有脾水肿再次发生的另据。复张性脾水肿虽然不算见，但病状转变短时间，死亡率较低，所以在病理工作中的脾水肿用药较重在防止，早期断定，即时诊治，一般规范上可取得较佳的治果。纳议：机壳之外外观设计十二指肠心法后并发症再次发生和分类与腔镜矫正相近，较重在防止，一旦再次发生应以该即时、正确、合理地妥善不远处理（录用其中心：Ⅰ类）。18 应以用展望机壳十二指肠矫正定位来得精确、外伤来得小、眼界来得明晰、转换来得轻巧牢固、矫正来得值得注意、以前十二指肠脂肪酸看守来得下决心，其整合了平常开颊心法和颊腔镜矫正占优，或许会了劣势，引领PET颊内外科来得上一个在此之后台阶。机壳之外外观设计十二指肠矫正尽或许为不须纳较低转换透气性，在坚持确保、无瘤和PET的基础上，有助于纳较低巨大值得注意矫正率、以前十二指肠脂肪酸看守下决心性等，并下降心法中的心法后并发症，从而纳较低及无关营养不良的心法后。随着设备主要用途的持续简化以及转换技心法的不断纳较低，机壳之外外观设计矫正必定会成为十二指肠的常常规矫正方式也。机壳之外外观设计十二指肠矫顶上的国技心法人员深思熟虑（2019 版）牵头名单（按复姓拼音排序）审稿技心法人员：陈椿（广东综合大学原为协和公立医院颊内外科）、邓波（中将军医大学尖山公立医院颊内外科）、胡坚（武汉大学医学院原为第一公立医院颊内外科）、李鹤成（上海交通大学原为瑞金公立医院颊内外科）、李小飞（美国空军军医大学第二原为公立医院颊内外科）、崔志强（解放军总公立医院第一医学中的心颊内外科）、罗清泉（上海交通大学原为颊科公立医院中的心内外科）、王述民（中部战区总公立医院颊内外科）、王允（浙江大学毛脉公立医院颊内外科）、不易俊（东部战区总公立医院颊内外科）摘自：谭群友（中将军医大学尖山公立医院颊内外科）、陶绍霖（中将军医大学尖山公立医院颊内外科）、康珀铭（中将军医大学尖山公立医院颊内外科）、蒋彬（中将军医大学尖山公立医院颊内外科）、沈诚（中将军医大学尖山公立医院颊内外科）、张太明（中将军医大学尖山公立医院颊内外科）