无创通气辅助困难撤机气管切开患者出乎意料撤机一例

机器充填的撤离是一个关键的针灸问题，针灸上常用的撤机方法还包括：T管整年撤机、持续肺脏正压整年撤机、有创无创序贯借助于撤机等，原先研究成果主要较低度集里在肺脏插管患儿撤机，而对肺脏切下患儿的撤机研究成果较少。我们运用无创充填（NPPV）借助于1例肺脏切下不便撤机患儿获得成功撤机，现报告如下。

针灸参考资料 患儿女性，78岁，因“反复腹痛咯肿30+年，心累10年，人格失常4+h”于2011年7月21日入我院急诊科，肺脏插管后转入重症监护室。里风查体：T36.0℃，P100次/min，R17次/min，BP131/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志昏睡，双下肢无水肿。双肺叩呈过清浊音，双肺排尿浊音减小，可闻及较多哮鸣浊音。血气深入研究成果：pH7.248，PaCO2100mmHg，PaO2198mmHg（FiO2100%），BE16mmol/L。脸部X线片提示慢性支肺脏炎、肺排尿道黄疸，双肺内见模糊斑片影，右肺门增大，见团块影；前部肺脏少量血块体。里风诊疗：慢性诱发肺疾病急性过多期；Ⅱ标准型排尿衰竭；肺性脑病；酸碱失衡；电求得质紊乱，拒绝接受机器充填、莫两沙星抗感染等治疗法。21d后不依肺脏切下机器充填治疗法。肺脏切下20d后病情变差，脸部X线片示斑片影吸收，针灸气管感染评分（CPIS）4分，达撤机标准。拒绝接受整年肺脏切下东南侧吸氧，每天根据病情尽量延长失效间隔时间。在此步骤里患儿每天失效间隔时间无明显提高，撤机仍不便。将肺脏切下支架气囊内气体排空，不依NPPV（S/T，IPAP20～26cmH2O，EPAP4～7cmH2O，FiO240%）（1cmH2O=0.098kPa），2d后患儿排尿稳定状态无提高，血气深入研究成果较前有恶化趋势（pH7.368，PaCO2 60.6mmHg，PaO2 69mmHg FiO240%），方才用胶塞堵住肺脏切下支架，再次不依NPPV（S/T，IPAP 18～24cmH2O，EPAP 4～7cmH2O，FiO240%）。治疗法2d后，上述情况无提高，肺脏切下东南侧浮现皮下排尿道，患儿一般状况较差，方才停止NPPV，拒绝接受肺脏切下东南侧有创排尿机借助于排尿，再次抗感染、祛肿、求得痉等对症治疗法。15d后CPIS4分，排尿稳定状态变差，人格明确（GCS＞13），腹痛能力2～3级，方才直接将肺脏切下支架拾起，拒绝接受经鼻罩不依NPPV（S/T，IPAP14～18cmH2O，EPAP4～6cmH2O，FiO240%），并监督患儿腹痛，推动肿液体灌注，NPPV持续治疗法3d后患儿情况良好，方才整年NPPV3d，患儿鼻支架吸氧，变差出院。

讨论 针灸上撤机间隔时间大约占整个充填间隔时间的40%，慢性疾病患儿撤机更加缓慢。因此，针灸上准确认清患儿撤机指征、时机和理论上的撤机方案具有关键意义。文献报道有创无创序贯方式而对慢性诱发肺疾病急性过多期患儿可明显提高患儿预后。我们将该方式而应用于肺脏切下患儿，远超了获得成功撤机的日的。针对该患儿，撤机步骤先后尝试了4种方法：（1）每天逐渐延长脱机间隔时间。在远超撤机标准后，经过整年失效，但撤机收场，其原因为：①由于患儿较低龄、肥胖，肺功能差，充填间隔时间长，形成排尿机忽视；②患儿失效时，负压抽吸分泌物，气管却是声门和上肺脏的保护，直接与破天荒湍流相通，形成零压充填稳定状态，毛细血管更容易陷闭，造成排尿负荷提高，撤机不便。（2）采取移去肺脏切下支架以背部面罩不依NPPV借助于撤机。经治疗法后，患儿人格、排尿稳定状态以及血气这两项变差。其原因为肺脏切下东南侧漏气太大，毛细血管有效充填量减小；同时由于肺脏切下支架的存在，肺脏涡流提高，为远超理论上潮气量，无创拥护冲击较低患儿耐受差，充填效能不确切。（3）推行溢出肺脏切下支架后不依NPPV借助于撤机。Quinnell等和刘玲等分别对排尿机忽视患儿的肺脏切下支架溢出后，不依NPPV借助于撤机的针灸研究成果结果表明可明显提较低撤机获得稳定度、生存率，缩短住ICU间隔时间、休养间隔时间，以及减小总休养费用。该患儿推行该方案2d后，病情无提高，肺脏切下东南侧浮现皮下排尿道和循环系统胀气等并发症，其原因是移去气切支架提高肺脏涡流，无创拥护冲击较低，患儿依从性差，NPPV不佳。（4）拾起气切支架后不依NPPV借助于撤机。拾起肺脏切下支架不依NPPV借助于撤机，并监督患儿腹痛，推动肿液体灌注，患儿就此获得成功撤机。获得成功的原因：肺脏切下支架的拾起，减小肺脏涡流和漏气量，毛细血管有效充填量提高以及无创拥护冲击需求减低，患儿无创依从性明显提高，NPPV效能才再次保证，以远超提高充填和缓求得排尿肌疲劳的作用。

综上，对于撤机收场的肺脏切下患儿，在有较好肺脏廓清能力和气管物理治疗法拥护下，可尝试采取拾起气切支架后不依无创充填借助于撤机方法。

编辑： tianyusheng